刑事自诉状

　　　　　 (自诉案件用)

　　自诉人：姓名、性别、出生日期、民族、职业、工作单位、住所、联系方式。

　　被告人：姓名、性别、出生日期、民族、职业、工作单位、住所、联系方式。（不清楚被告的出生日期的，可写年龄或不写）。

　　诉讼请求：（写明控告的罪名和具体的诉讼请求）

　　事实与理由：（写明被告人实施犯罪的时间、地点、手段、情节和危害后果等）

　　　　　　　此致

　　　　 ------------人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　 自诉人------（签名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日